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【医保动态】乌海城乡居民基本医疗保险政策解读汇总

发布时间:2024-01-10 09:17:08   作者:本站编辑   来源:乌海市医疗保障局   浏览次数:

一、什么是城乡居民基本医疗保险?
城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险共同组成了国家基本医疗保险的民生保障,是针对未成年人和非职工医疗保险参保范围的居民为主要参保对象的医疗保险制度,是党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题,不断完善医疗保障制度的重大举措。
二、哪些人可以参加我市城乡居民基本医疗保险?
(一)在本市居住的非从业居民;
(二)本市在校的幼儿园、大中小学校阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生);
(三)不受缴费期限制的新生儿。
已参加本市职工基本医疗保险或已参加市外基本医疗保险的居民,需在原参保地终止医疗保险关系后方可参加我市居民医疗保险。
三、城乡居民基本医疗保险的筹集方式?个人缴费标准是多少?
城乡居民基本医疗保险基金由个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。目前,政府补助金额高于个人缴费标准(例如2024年,我市各级政府补助共计768元,个人缴费标准为460元和400元)。我市城乡居民基本医疗保险成年人和学生、儿童个人缴费实行差异化标准,每年具体个人缴费标准按照国家和自治区当年相关政策进行动态调整。2024年,在校的幼儿园、大中小学生和不满18周岁(2006年1月1日后出生)的非在校居民,个人缴费标准为400元。年满18周岁(2006年1月1日前出生)的非在校城乡居民,个人缴费标准为460元。对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。特困人员、“三民”人员、孤儿和事实无人抚养儿童由医疗救助基金给予全额资助。低保对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的易返贫致贫人口个人缴纳40元,剩余部分由医疗救助基金资助。重度残疾人个人缴纳40元,剩余部分由财政补助资金资助。
四、何时如何办理城乡居民基本医疗保险参保登记手续?
(一)新生儿出生后90天内由监护人到所属医保经办机构办理参保登记,在市内定点医院出生的新生儿,住院期间可由定点医院为其办理参保登记手续,进行参保登记时应使用新生儿本人真实姓名和有效身份证明。对已使用父母姓名参保缴费的新生儿,监护人需尽快到所属医保经办机构更新信息,参保身份登记为“普通居民”。
出生90天后办理参保登记的或在出生当年的居民集中参保缴费期内直接办理出生下一年度参保登记的,参保身份登记为“普通居民”。 
(二)在校学生和幼儿园儿童由所在学校或幼儿园在每年9月1日至次年3月31日集中办理参保登记。
(三)除上述人员以外的其他城乡居民,首次在我市参加城乡居民基本医疗保险的人员可于每年的9月至次年3月缴费期内,到医保经办窗口办理参保登记。续保人员无需办理参保登记,可直接手机自主缴费。
首次办理参保登记时需提供《居民户口簿》或《居民身份证》。
五、参保居民如何办理缴费?
(一)在校学生和幼儿园儿童在2023-2024业务年度内主要采用自主缴费模式(18周岁以上在校学生继续采用核定征收模式)。由学校或幼儿园负责统一组织宣传,并提前向所属医疗保障经办机构提供人员名册,医疗保障经办机构生成参保信息,推送给税务部门,学校统一反馈已缴费学生名单;确保在校学生及幼儿园儿童缴费前在税务部门金税三期社保费信息系统接收到参保信息。由家长通过税务部门提供的13种缴费方式中的其中一种进行缴费办理。
(二)其他城乡居民可通过以下方式缴费:
手机自主缴费:
1.微信:选择“我”-“支付”-“城市服务”-“社保缴费”窗口,点击进入内蒙古社保缴费官方小程序。
支付宝:选择“市民中心”-“社保”窗口,点击内蒙古社保缴费。
2.微信扫描二维码,进入内蒙古税务社保缴费小程序。
温馨提示:缴费时请务必核对好参保地,如发现参保地不对时请暂缓缴费,到居住地所在街道办事处重新办理参保登记后再进行缴费。  
手机无法正常自助缴费需到各区医保经办机构和基层医保服务站(点)办理参保手续。
线下办理缴费:
参保人员可到各区医保经办机构和基层医保服务站(点)办理参保手续。
六、居民参保后需要办理什么医保凭证?怎么办理?
办理参保缴费后需要激活医保电子凭证或办理《社会保障卡》;医保电子凭证可下载“国家医保服务平台”、“支付宝”、“微信”或“蒙速办”APP激活医保电子凭证查询、使用;《社会保障卡》须到指定银行网点办理。       
儿童医保电子凭证可由父母首先在“国家医保服务平台”APP上激活父母一方医保电子凭证,进入“我的”界面,点击“添加我的家庭成员”进入“绑定方式选择”界面,按要求选择并填写儿童的身份信息,激活儿童本人医保电子凭证。
七、为什么必须办理《社会保障卡》或激活医保电子凭证?
参保人员在医保定点医疗机构享受医保待遇时须读取医保电子凭证或《社会保障卡》实现医保结算,无医保电子凭证或《社会保障卡》人员无法享受相应医保待遇。
八、参加城乡居民基本医疗保险后可享受哪些待遇?
城乡居民基本医疗保险不设个人账户,所筹资金全部用于社会统筹。主要保障城乡居民基本医疗保险基金支付范围包括符合政策规定的门(急)诊、住院费用。
门(急)诊保障:普通门诊、特殊病种门诊慢性病、门诊特殊用药。
住院保障:疾病住院医疗费用、生育住院医疗费用、无第三责任方的意外伤害住院医疗费用。
九、参保居民缴纳医疗保险费后,从什么时候开始享受医疗保险待遇?
城乡居民足额缴纳基本医疗保险费的,按照自然年度计算参保周期并享受待遇,每个参保年度待遇终止时间为参保年度的12月31日;待遇享受开始时间按照以下规定确定:
(一)学校或幼儿园代缴的在校(园)学生儿童在集中缴费期内参保缴费的,从缴费年度的1月1日开始享受待遇。
(二)参保身份登记为“新生儿”的,按规定在出生90天内缴纳出生当年医保费用的,从出生之日起至12月31日按规定享受待遇。
(三)其他居民按以下规定执行:
1.首次参保:从缴费次月开始享受待遇。
2.续保:参保人员在下一年度的居民集中缴费期内续保缴费,直接接续上一年度享受待遇。
跨统筹区参保的,需在原参保地终止医疗保险关系后方可参加我市居民医保。
(四)缴费时间以税务部门实际收缴时间为准。
十、医疗保险待遇遵循的“三个目录”是什么?
三个目录是指《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》《内蒙古自治区可单独收费医用耗材目录》《内蒙古自治区医疗服务项目规范与价格(2021版)》,目录以外发生的费用,医保基金不予支付。
十一、参保居民门诊保障支付标准
(一)普通门诊:
主要用于常见病、多发病、普通慢性病门诊医疗费用的支付。
1.门诊统筹的支付标准是什么呢?
一个年度内,参保人员在选定的门诊统筹定点医疗机构就医所发生的符合基本医疗保险规定的费用,由门诊统筹基金支付60%,个人自付40%。年度内门诊统筹基金最高支付限额为1500元,不设起付线。
2.参保居民享受门诊统筹待遇时怎样结算?
参保人员在我市定点医疗机构门(急)诊就医发生的、符合基本医疗保险“三个目录”的费用通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》在医疗机构直接结算,属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理,与医保经办机构按照协议规定进行结算;属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。
3.哪些情况门诊统筹基金不予支付?
(1)在待遇享受等待期内的;
(2)在住院治疗期间的;
(3)已申报办理特殊病种门诊慢性病及门诊特殊用药待遇的;
(4)一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的;
(5)非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用;
(6)医疗保险政策规定的其他情形。
(二)特殊病种门诊慢性病、门诊特殊用药
1.特殊病种门诊慢性病病种目录
我市现纳入报销的慢病病种共计13个,其中单病种10个,复合病种3个,分别为:肺心病、高血压Ⅲ级、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗、肾移植手术后的抗排斥治疗、精神分裂症、抑郁狂躁症、慢性乙型肝炎、肺结核;糖尿病+肺心病、糖尿病+高血压Ⅲ级、高血压Ⅲ级+肺心病。
2.门诊特殊用药目录
特殊用药目录按照自治区有关规定实施动态调整。截至目前共有111种药品纳入门诊特殊用药范围中。
3.如何申报及认定特殊病种门诊慢性病?怎样享受相应待遇?
参保人员可到我市就医的二级及以上定点医疗机构办理申报认定。参保患者申请时需提供诊断证明书、相关医学检查结果及报告单、社会保障卡复印件。自2023年7月1日起,取消办理“特殊病种门诊医疗卡”。认定后,在指定的定点医疗机构通过读取医保凭证直接结算并享受相应待遇。
4.如何申报及认定门诊特殊用药?怎样享受相应待遇?
参保人员可到我市就医的二级及以上定点医疗机构或者医保经办机构办理申报认定。参保患者申请时需提供诊断证明书、相关医学检查结果及报告单、社会保障卡复印件。认定后,在指定的定点医疗机构或者“双通道”药店通过读取医保凭证直接结算并享受相应待遇。
5.特殊病种门诊慢性病的支付标准是什么呢?
特殊病种门诊慢性病统筹支付费用计入城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
一个年度内,起付标准为一级医疗机构600元、二级医疗机构700元、三级医疗机构800元。报销比例80%,乙类药品和部分支付的诊疗项目个人先自付10%,符合基金支付范围的医疗费用按规定支付,不设最高支付限额。经基本医疗保险支付后属于大病保险政策的费用按相关规定享受大病保险待遇。
6.如何变更门诊慢性病病种及定点医疗机构?
参保人员年度内未享受已有慢病待遇的,因病情需要申请变更为其他病种,或年度内已享受其他慢病待遇但因病情需要,申请变更病种为恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗或器官移植手术后的抗排斥治疗中的任意一种病种的,由受理申请的定点医疗机构特殊病种门诊慢性病责任医师对参保人员申请变更的特殊病种门诊慢性病待遇进行认定,变更后即时生效,起付线重新计算。
7.跨省异地特殊病种门诊慢性病待遇是怎样的?
已经缴纳我市基本医疗保险并通过慢病鉴定的参保人员,在自治区范围外可选择一家备案地内已开通异地慢病定点医疗机构作为定点,开药后一个年度内不可更换定点医院。   
开通异地特殊病种门诊慢性病五种,分别为高血压Ⅲ级、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排斥治疗。
居民特殊病种门诊慢性病异地起付线800元,报销比例为政策范围内费用的70%。
8.门诊特殊用药的支付标准是什么呢?
门诊特殊用药定点医药机构暂定为我市二级及以上医疗机构和“双通道”定点零售药店,起付标准为三级医院800元、二级医院700元,一个年度内发生的统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下由统筹基金支付的费用,按65%支付。门诊用药管理药品支付费用纳入居民基本医疗保险年度最高支付限额管理,个人自付部分不纳入大病保险报销范围。
9.特殊用药医疗费怎样结算?
参保人员应在指定的定点医疗机构或开通“双通道”管理的定点药店通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》直接结算,属于统筹基金支付的费用由定点医药机构记账处理,由医保经办机构按照协议规定进行结算;属于参保人员自付的费用由参保人员与定点医药机构结算。
10.异地可以享受门诊特殊用药待遇吗?
目前不可以。参保人员只能在我市范围内享受相应待遇。
11.特殊病种门诊慢性病和门诊特殊用药是否可以同时申报?
可以同时申报,但涉及相同的药品不能重复享受待遇。
十二、参保居民住院治疗待遇
(一)一个年度内,参保居民发生的政策范围内住院医疗费用的起付线标准是多少?
医疗机构住院起付标准表 单位:元
医院等级
一级医院
二级医院
三级医院
异地医院
起付标准
400
600
900
2000
蒙医中医机构住院起付标准表 单位:元
医院等级
一级医院
二级医院
三级医院
起付标准
300
400
700
(二)参保居民在定点医疗机构住院治疗的支付比例是多少?
一个年度内,城乡居民基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下,符合医保“三个目录”的住院医疗费用,由城乡居民基本医疗保险基金按照医疗机构等级和所确定的支付比例进行结算。普通住院的报销比例为80%。最高支付限额9-10万元。2021年10月,根据自治区医疗保障局《关于加快推进区内就医无异地工作的通知》文件精神,参保人员在区内异地定点医疗机构就医,居民医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额及其他政策规定等,执行参保地待遇政策和结算方式。在区内其他统筹区就医时,不再提高起付线、降低报销比例,实行同级别医疗机构同待遇政策。
参保居民治疗期间,按医嘱使用药品目录所列乙类药品、诊疗项目中支付部分费用的治疗项目、特殊检查,其费用先由本人自付10%,其余部分由统筹基金按规定比例支付。
参保人员一年内多次住院的,其起付标准从第二次住院起降低50%。
参保居民住院治疗的,若入院和出院时间不在同一个年度的,以出院时间确定医疗费归属年度进行结算。
(三)参保居民因生育发生的医疗费用是否可以享受医保待遇?支付标准是多少?
居民在定点医疗机构因生育住院发生的医疗费用,可以享受医保待遇;生育住院发生的医疗费用在定点医疗机构按照生育保险待遇支付标准直接结算。
分为四种情况:一是女方参加城乡居民基本医疗保险,男方参加职工基本医疗保险,可以选择给女方定额报生育医疗费1500块钱,或者男方报顺产生育医疗费2000元(剖腹产生育医疗费3000)元;二是女方未参保,男方参加职工基本医疗保险,可选择男方报顺产生育医疗费2000元(剖腹产生育医疗费3000元);三是女方和男方均参加城乡居民基本医疗保险,给女方定额报1500元;四是女方未参保,男方参加城乡居民基本医疗保险,这种情况是不予报销的。
(四)参保居民在本市定点医疗机构如何办理住院和出院结算手续?
参保居民到本市城乡居民定点医药机构办理住院时,应当主动出示医保电子凭证或《社会保障卡》,定点医疗机构核验参保人员信息并确认无误后,办理入院手续。出院时所发生的医疗费用,属于城乡居民基本医疗保险基金支付部分,由定点医药机构记账,按照协议规定与医疗保险经办机构结算;参保居民自付部分,由参保居民个人与定点医药机构直接按规定结算。
十三、城乡居民去异地就医须办理什么手续?
参保居民离开本自治区转往其它省份地区就医的需进行异地就医备案。在自治区范围内非本市定点医疗机构住院治疗不需进行异地就医备案。
十四、城乡居民怎样办理异地就医备案手续?
线上办理:参保人可通过“国家医保服务平台APP-异地备案-异地就医申请”或微信小程序“国家异地就医备案”办理,也可通过搜索微信公众号“乌海市医疗保障局”,点击“医保服务”办理,办理进度、是否通过审核可通过办理平台实时查询。
现场办理:通过市区两级医保政务服务大厅窗口及医保经办一体化服务网点办理。
电话办理:
市本级:2023180
海勃湾区:3890108
乌达区:3666039
海南区:4991358
异地就医备案实行承诺制,参保人员在申请异地就医备案时无需提供身份证明材料以外的任何材料。
十五、跨省异地就医备案有效时限多久?
跨省临时外出就医人员备案有效期为6个月,有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。
十六、城乡居民异地就医怎样报销?支付标准是多少?
跨省临时外出就医人员备案后在异地定点医疗机构直接结算的,政策范围内个人先行自付比例为10%(除可在异地结算的意外伤害范围或备案后因系统故障等特殊原因不能在异地直接结算的,经所属医保经办机构同意,可返回参保地经办机构结算,个人先行自付比例同上);未备案返回参保地经办机构结算的,政策范围内个人先行自付比例调整为20%。
居民异地住院起付线2000元,二次及以后住院起付线减半,报销比例为80%。年度内最高支付限额:9-10万元。
十七、异地就医人员应注意哪些事项?
参保人员需持医保卡、医保电子凭证就医。参保人员跨省及省内跨市异地就医时,应在就医地的异地就医互联网定点医疗机构主动表明参保身份,出示医保卡、医保电子凭证等有效凭证。
十八、无法联网结算的异地就医费用能否报销?
参保人在已实现异地就医联网结算的地区就医的,应持卡(码)联网结算,原则上不再接受医疗费用零星结算申请。因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的,相关医疗费用可回参保地零星报销,参保地按规定为参保人员报销相关治疗费用。
申报材料
(1)社保卡复印件
(2)医保定点医院收费票据
(3)住院、门(急)诊费用清单
(4)诊断证明
申报方式
(1)线上申报:通过内蒙古医保公共服务网厅线上申报。
申报地址:
https://ylbzj.nmg.gov.cn/ggfw/hallEnter/#/Index
(2)线下申报:各医保经办机构服务大厅窗口。
业务咨询电话:
市本级:3158099
海勃湾区:3890108
乌达区:3666023
海南区:3897909
十九、意外伤害有什么规定?
(一)哪些意外伤害纳入城乡居民基本医疗保险报销范围?
参保人员在无第三责任人情况下发生的政策范围内意外伤害医疗费用由意外伤害保险基金按规定支付。
(二)发生意外伤害就诊应该怎么办?
参保居民发生意外伤害需要治疗的应到本市定点医疗机构治疗,需要住院治疗的,医疗机构应填写《定点医疗机构意外伤害住院人员备案表》,并告知参保人员(或家属)在入院24小时内报商业保险公司备案。
(三)意外伤害住院支付标准是多少?怎样报销?
参保人员因意外伤害发生的医疗费用,按照我市基本医疗保险待遇标准赔付,同住院、特殊病种门诊医疗费用合并累计计算,计入居民医疗保险年度最高支付限额,个人承担费用年度累计超过一定起付标准后,进入大病保险补偿范围,由大病保险基金支付。
(四)可以实现意外伤害跨省异地就医直接结算吗?
可以。将符合就医地管理规定并确认无第三方责任的外伤医疗费用,纳入跨省异地就医直接结算范围,执行相应医保待遇政策。参保人员须填写《外伤无第三方责任承诺书》,就医地经办机构将相关费用一并纳入核查范围。
二十、城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额是多少?
一个年度内,城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。
二十一、参保居民除基本医疗保险待遇支付外还有其它保险进行补充吗?
为建立多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,我市在建立城乡居民基本医疗保险制度的同时,建立城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)和长期护理保险制度。
二十二、什么是大病保险?
大病保险是基本医疗保险的补充,保障基本医疗保险支付后个人负担超过一定额度的高额医疗费用,减轻个人负担。大病保险由中标的商业保险公司承办(以下简称承办机构)。具体承办方式可咨询参保地区医保经办机构。
二十三、参保居民享受大病保险待遇还需另外缴费吗?
大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,居民个人不再另行缴费。
二十四、哪些情况符合大病保险支付范围?支付标准是多少?
支付范围:下列医疗费用经基本医疗保险支付后的政策范围内个人负担费用纳入大病保险支付:
1.符合政策规定的住院医疗费用;
2.经认定发生的特殊病种门诊慢性病及门诊特殊用药医疗费用;
3.比照住院或特殊病种门诊慢性病享受待遇的普通门诊医疗费用。
支付标准:大病保险不设年度最高支付限额,具体支付标准如下:
1.起付标准 :一个年度内符合政策范围的个人负担费用累计14000元。
2.支付比例:起付线以上,分段支付比例为:0-1万元60%、1-3万元65%、3 -5万元70%、5万元以上75%。
3.特困人员、低保对象和返贫致贫人口,起付标准在上述基础上降低50%(7000元),支付比例分别提高5个百分点。
二十五、怎样享受大病保险?
在结算基本医疗保险费用的同时,一并结算大病保险费用。实现“一单制”结算。
二十六、长期护理保险的参保范围?保障对象?
乌海市职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员,在参加我市基本医疗保险的同时,参加长护险。目前的保障对象为重度失能人员。
二十七、如何申请长期护理保险?
长期护理参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致重度失能、生活不能自理、病情基本稳定、需要长期护理的参保人员经过不少于6个月治疗的,可申请长期护理保险待遇。
由重度失能人员的近亲属、监护人或其代理人持重度失能人员社会保障卡、近两年二甲以上公立医院住院病历及相关材料向承办长期护理保险的商业保险公司提出申请,并填写《乌海市长期护理保险待遇申请表》。
二十八、长期护理保险待遇标准?
长期护理保险按日定额管理,定额以内的费用,由长期护理保险基金根据参保人员类型按比例支付。参保人员在定点医疗机构接受护理服务的按每人每日定额80元。参保人员在养老护理服务机构接受护理服务的按每人每日定额60元。参保人员接受协议机构上门护理服务或居家护理服务的按每人每日定额40元。职工、城乡居民参保人员由长期护理保险基金支付70%。办理长期异地居住的人员暂不享受长期护理保险待遇。
二十九、城乡居民基本医疗保险基金不予支付哪些费用?
(一)应当从工伤保险基金中支付的。
(二)应当由第三人负担的。
(三)应当由公共卫生负担的。
(四)在境外就医的。
(五)体育健身、养生保健消费、健康体检。
(六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整。
三十、医疗救助对象范围是什么?
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,根据救助对象类别实施分类救助。一类是低保对象、特困人员(包括孤儿、事实无人抚养儿童和“三民”人员)、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的易返贫致贫人口;另一类是因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(简称“因病致贫重病患者”)。
三十一、年度救助起付标准是多少?
特困人员和低保对象不设起付标准,2023年,低保边缘家庭成员年度救助起付标准为3800元;因病致贫重病患者年度救助起付标准为10000元。
三十二、门诊救助政策有哪些?
普通门诊政策范围内个人自付部分按照60%的比例进行救助,救助封顶线为600元,《乌海市医疗救助制度市级统筹工作方案》中的普通疾病门诊救助政策不再执行;特殊病种门诊慢性病和门诊特殊用药政策范围内个人自付部分按照60%的比例进行救助,不设救助封顶线。
三十三、住院医疗救助政策有哪些?
按照“先保险后救助”的原则,对基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助。年度救助限额内,特困人员全额救助;低保对象政策范围内费用按照75%的比例救助;对其他救助对象政策范围内费用按照70%的比例救助。救助限额为8万元,门诊和住院救助共用年度救助限额。
三十四、什么是倾斜救助?
对在自治区内就医的救助对象,经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的,给予倾斜救助,起付线为7000元,政策范围内费用救助比例为60%,倾斜救助不设封顶线。
三十五、哪些行为属于欺诈骗保行为?
个人骗保行为:
(一)将本人的《社会保障卡》和《医保电子凭证》转借他人使用或借他人《社会保障卡》和《医保电子凭证》冒名就诊、住院的;
(二)重复享受医疗保障待遇骗取医保基金的;
(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;
(四)提供虚假医疗票据、医学文书、医学声明、会计凭证、电子信息等资料,骗取医疗保险基金支出的。
定点医药机构骗保行为:
(一)通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学声明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出。
(二)分解住院、挂床住院。
(三)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。
(四)重复收费、超标准收费、分解项目收费。
(五)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。
(六)为参保人员利用其医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
(七)将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医疗保障基金结算。
(八)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。
(九)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据。
(十)虚构医药服务项目。
(十一)其他骗取医疗保障基金支出的造成医疗保障基金损失的违法行为。
如发现参保人员、定点医药机构有以上行为造成基金损失的,医疗保障部门将按骗取、套取医保基金有关规定处理,涉嫌违法的依法追究相关法律责任。
如您发现身边参保人员、定点医药机构有欺诈骗保行为的,可拨打0473-3158101、12393进行举报,经查证属实,按照国家有关规定,给予一定奖励。医保部门将对举报人的信息予以严格保密。
三十六、城乡居民基本医疗保险政策咨询电话
市本级:3158099 、海勃湾区:3890156 、海南区:4024114、乌达区:3666058

【图片解读】城乡居民基本医疗保险政策解读


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